ESOFAGITE DA FARMACI
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MAURO MISELLI, DANIELA ZANFI
L’esofagite è un effetto iatrogeno riconosciuto come tale a partire dagli anni ’70, quando il miglioramento delle tecniche endoscopiche ha consentito di rilevare lesioni prima non evidenziabili. La prevalenza dell’esofagite indotta da farmaci non è nota: spesso, infatti, non viene riferita al medico o il medico stesso non la comunica all’autorità sanitaria; con ogni probabilità si tratta di un evento avverso sottostimato. I dati disponibili pervengono dalle segnalazioni dei casi raccolti nel corso degli ultimi 30 anni e pubblicati sulla letteratura medica internazionale.
La sede in cui le lesioni si manifestano con maggiore frequenza è la zona mediana dell’esofago, dove l’arco aortico esercita una compressione esterna e dove vi è una diminuzione fisiologica dell’ampiezza delle onde peristaltiche che rallenta il transito esofageo. Il danno sembra derivare dal contatto prolungato di elevate concentrazioni del farmaco incriminato con la mucosa e dipende dall’integrità strutturale e funzionale dell’esofago.
Il meccanismo che ne è alla base non è chiaramente accertato, ma è indubbio che le proprietà chimico-fisiche del farmaco giocano un ruolo determinante. I farmaci più spesso implicati nell’induzione del danno esofageo (doxiciclina e ferro solfato), dissolvendosi, formano soluzioni fortemente acide (pH < 3) e corrosive, mentre per altri (es. potassio cloruro) viene chiamata in causa l’iperosmolarità della soluzione cui danno luogo.
L’entità del danno sembra essere direttamente proporzionale al tempo che il farmaco impiega a transitare attraverso l’esofago. Influiscono sulla velocità di transito: la posizione al momento dell’assunzione (supina piuttosto che eretta), il quantitativo di liquidi con cui il farmaco viene ingerito (meno liquidi si introducono più aumentano i rischi) e il momento dell’assunzione [la sera prima di andare a letto anziché di giorno; durante il sonno si verifica infatti una riduzione fisiologica sia della peristalsi che della salivazione (la saliva, ricca di bicarbonati è in grado di diluire e neutralizzare l’eventuale soluzione acida formatasi)].
La forma farmaceutica e il tipo di preparazione hanno una importanza secondaria: le capsule di gelatina, in virtù della maggiore igroscopicità presentano una adesività superiore alle compresse in caso di ridotta assunzione di liquidi; le formulazioni “retard” risultano più ulcerogene di quelle tradizionali in caso di rallentato transito esofageo in quanto contengono maggiori quantitativi di farmaco; le dimensioni delle compresse o delle capsule non sembrano invece importanti.
I sintomi più comuni dell’esofagite sono dolore retrosternale, disfagia e odinofagia che il paziente può riportare come sensazione di corpo estraneo “incollato” alla gola; le complicanze (stenosi e sanguinamento) sono rare. I sintomi, che tendono a comparire in modo acuto dopo l’ingestione della compressa o della capsula, nella maggior parte dei casi si risolvono entro 7-10 giorni dalla sospensione del farmaco.
I farmaci più frequentemente associati all’insorgenza di esofagiti sono, in ordine decrescente:
le tetracicline [doxiciclina (es. Bassado), tetraciclina (es. Ambramicina) e minociclina (Minocin)], responsabili di più della metà dei casi sinora riportati; l’emepronio bromuro (Detrulisin, non più in commercio in Italia), il cloruro di potassio (es. KCl-retard), la chinidina (es. Longachin, Naticardina, Ritmocor), l’aspirina e altri FANS, il ferro solfato (es. Ferro-grad). Singole segnalazioni riguardano la clindamicina (Dalacin-C), la lincomicina (Lincocin), la teofillina (es. Diffumal, Theo-dur) e l’acido ascorbico (es. Cebion, Redoxon).
Caso alendronato. I dati di sorveglianza post-marketing confermano la particolare propensione dell’alendronato (Adronat, Alendros, Dronal, Fosamax) a provocare danni esofagei con ulcere ed erosioni. La frequenza e la gravità di tali eventi hanno imposto l’estensione delle controindicazioni all’uso del farmaco ai pazienti con patologie dell’esofago che ritardano lo svuotamento (es. stenosi e acalasia) e a quelli allettati, incapaci di stare a busto eretto per almeno 30 minuti.
I pazienti più a rischio di esofagite sono gli anziani [all’età avanzata spesso si associano aterosclerosi dell’aorta o cardiomegalia, che vanno a comprimere l’esofago e una ridotta produzione di saliva con conseguente minore lubrificazione esofagea], i diabetici (per la diminuita motilità esofagea e le neuropatie) e gli alcolisti (a causa delle disfunzioni motorie esofagee e delle neuropatie).
Prevenzione. I consigli che vanno dati ai pazienti sono semplici: assumere i farmaci incriminati possibilmente di giorno, compatibilmente con la terapia o comunque, almeno 1 ora prima di andare a letto, stando eretti per almeno 30 minuti, con molta acqua (un bicchiere pieno), evitando gli alcolici (l’alcool, oltre a irritare la mucosa esofagea, riduce la peristalsi e la pressione dello sfintere esofageo inferiore).
Trattamento. Qualora l’esofagite non migliori rapidamente alla sospensione del farmaco, può essere impiegata efficacemente una sospensione di sucralfato (es. Antepsin, Sucralfin): l’assunzione ad intervalli ravvicinati consente al farmaco di aderire alle lesioni esofagee, accelerandone la guarigione. Altri trattamenti proposti, quali quelli con antiacidi, H2-antagonisti o inibitori di pompa non sembrano offrire un maggior vantaggio, fatti salvi i casi in cui la presenza di un concomitante reflusso gastroesofageo non vada a perpetuare o ad aggravare il danno preesistente.
Nella definizione di esofagite da farmaci può rientrare in senso lato anche l’esofagite da reflusso laddove la diminuita continenza dello sfintere esofageo inferiore sia ascrivibile a farmaci. In questi casi l’irritazione esofagea è provocata dal reflusso, dallo stomaco nell’esofago, di acido cloridrico, bile e altri fluidi irritanti. Farmaci che riducono il tono dello sfintere esofageo sono, ad esempio, gli anticolinergici [atropina, flavossato (Genurin), ossibutinina (Ditropan)], le benzodiazepine e i calcio-antagonisti.
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